朋辈互助小组第二期活动报道 ｜ 电子病历在临床试验中的使用及权限管理

CQAF朋辈互助计划第二期活动 （试点）于2024年2月6日在拜耳北京办公室召开。8位来自药企的CQAF 会员参与案例讨论。主要问题如下：

· 当医院常规电子病历无法满足GCP源数据以及源文件ALCOA+的要求时，例如，无稽查轨迹，在临床试验中应该采取什么措施在保证将相关的医疗记录载入门诊或者住院病历系统的同时，使得临床试验数据符合GCP源数据以及源文件ALCOA+的要求。

· 电子病历系统的访问权限：在医院无法授予监查员单独的电子病历只读访问权限时，监查员如何进行源文件审阅以及注意事项？

案例：一家肿瘤研究的中心使用电子病历记录研究数据。该电子病历是医院用于常规诊疗中患者就诊/住院时病历记录的系统，没有稽查轨迹，也没有电子签名，无法得知电子病历是由谁在什么时候记录和受试者的信息是否修改。监查员在试验启动时发现该电子病历进入后无法看到修改的稽查轨迹，遂要求研究者将电子病历进行打印保存,但是截止到目前未见纸质病历。在稽查时，医院给稽查员开通了电子病历进入权限，稽查员在进入系统发现该账户可以进行电子病历的编辑修改时，遂停止使用该账号审阅电子病历。在稽查中发现有3名受试者的靶病灶数据在病历信息和CT报告中不一致，涉及关键的入排标准，如入选标准的第四条要求受试者必须要有可测量靶病灶才能入组，在这3名受试者的电子病历中均记录有可测量的靶病灶，但是CT报告中未发现可测量的靶病灶不能确认这3名受试者是否符合方案的入选标准。同时发现一名受试者病历未在电子病历系统里找到，监查员确认之前在系统里查看过该受试者病历并做过源数据核实。

朋辈互助小组讨论后，提出以下建议确保临床试验数据符合GCP源数据的要求：

1. 针对如何评估医院的电子病历系统是否符合临床试验源文件的要求：

u 申办者/CRO 应该建立电子系统评估流程/指南，协助监查员评估研究中心的电子病历系统。

u  在研究中心选择或者启动阶段，监查员需要根据本公司/申办者的流程评估研究中心的电子病历系统是否符合法规的要求，例如：

ü 是否有完善的权限管理：只有授权的人员才能访问电子系统，应该有相应的用户身份验证和访问权限控制，是否申办者/CRO的监查员和稽查员具有只读的访问权限。

ü 电子签名是否有效：电子签名应该是唯一的，不能被其他人复制，并且在签名者不在场时不能被使用。此外，电子签名应该有办法证明是真实的，不能被篡改。

ü 是否有稽查轨迹：可以追溯至记录的创建者或者修改者，保障所采集的源数据可以溯源。

ü 是否有数据备份: 电子记录应该被备份，以防止数据丢失或损坏。备份应在安全的位置存储，只有授权的人员能够访问。

ü 电子病历中的数据是否符合ALCOA+原则（可归因性、易读性、同时性、原始性、准确性、 完整性、一致性和持久性）原则。

u 研究中心启动前，监查员应该和研究者确认源数据的来源并签署原始数据位置确认书（就是我们通常使用的source data location agreement）。在临床试验进行中应定期查看确认书，如果源数据来源有变更，要及时更新确认书。

2. 针对医院电子病历无法满足GCP要求时，应该采取什么措施保证合规：

u GCP对源文件ALCOA+的要求既适用于电子记录也适用于纸质记录。

u 尊重医院电子病历设计的初衷：医院的电子病历是为了医院诊疗常规，而不是为临床试验而建立的。因此在实践中，电子病历不能完全满足GCP源数据ALCOA+的要求是常见的。

u 医院电子病历对于医院常规诊疗的信息是有一定的可信度的，并在患者信息的院内/跨医院分享，以及保证患者诊疗以及安全性方面发挥者重要作用。以患者为受试者的临床试验，相关的医 疗记录应当载入门诊或者住院病历系统。

u 临床试验机构的信息化系统具备建立临床试验电子病历条件时，研究者应当首选使用， 相应的计算机化系统应当具有完善的权限管理和稽查轨迹，可以 追溯至记录的创建者或者修改者，保障所采集的源数据可以溯 源。

u 如果医院的电子病历不符合GCP要求，研究者和监查员需要及时沟通，确定哪些信息必须载入医院电子病历，并针对不符合的方面采取相应的措施，确保源数据的记录和保存。例如：电子病历缺乏稽查轨迹时，需要将电子病历及时打印保存，如需修改要在纸质病历上完成并签字签日期。

3. 针对电子病历访问权限：

u 研究机构应该建立只读账户的管理流程，为监查员开放账号，并保证该账号限于审阅临床试验参与者的医疗信息。

u 研究者应该具有电子病历的账号并妥善保管，不与其他人共享，并能够审阅其他科室患者的诊疗信息。

u 监查员跟研究中心/机构办公室申请电子病历的只读账户进行监查。

参考文献：

• FDA 21 CFR Part 11 —ELECTRONIC RECORDS; ELECTRONIC SIGNATURES

• ICH GCP E6 (R2) (09Nov2016), Section 4.9.0, 5.5.3

• 中国药物临床试验质量管理规范 (生效日期2020年7月1日)第二十五条

• FDA Guidance for industry Electronic Source Data in Clinical Investigations (Sep2013)

• MHRA Position Statement and Guidance Electronic Health Records (Version 1.0, 16Sep2015)

• 国卫办电子病历应用管理规范 (试行)（2017年2月15日）

• MHRA GxP Data Integrity Guidance and Definitions (Revision 1, Mar 2018)

• FDA Use of Electronic Health Record Data in Clinical Investigations Guidance for Industry (July 2018)

• EMA Guideline on Computerized System and Electronic Data in Clinical Trials (9 Mar 2023)

• FDA Electronic System, Electronic Records, and Electronic Signatures in Clinical Investigations Q&A Guidance for Industry (draft guidance for comments, March 2023)

朋辈互助活动希望基于实际案例的讨论，提供多样化的视角，从而提升解决实际问题的能力。

朋辈互助第三期活动即将在上海举办，请关注CQAF公众号，在新的一年，欢迎更多CQAF会员参加朋辈互助活动！

朋辈互助第二期小组成员感受和反馈