朋辈互助小组第五期活动报道｜电子病历系统及数据记录在临床试验中的合规要求

案例：

一项III期临床项目中的三家中心的电子病历系统及数据记录问题：

▪中心1 ：研究医生在电子病历系统中的病历记录不被锁定，该医生可以在系统中随时修改。通过研究医生账号进入系统，可查阅到修改日志但无法查阅到修改了哪些内容。通过信息科后台账号进入系统，可查阅到稽查轨迹，即何时由谁记录谁修改，为什么修改，但是修改了什么内容显示为字符码，不可读。

▪中心2：该中心常规门诊采用电子病历，系统有“免挂号费登记”的功能，可以记录电话访视内容，但是，所有电话访视的沟通内容均由研究医生手写记录在门诊病历本中。

▪中心3：

1. 电子病历系统中可查询到患者在外院的就诊与开药记录。某受试者在参加该研究前，外院曾处方降血压、降糖、降脂等药物，但是该受试者的试验记录中，既往病史没有记录相关合并疾病。研究医生解释，之前几次查询电子病历系统，未查阅到这些处方信息。研究中心机构办公室老师解释，中心电子病历系统可以查阅部分外院的就诊记录与开药记录，但是系统有时候不太稳定。

2. 某受试者的某次访视病历在电子病历系统中的创建时间早于该受试者实际就诊时间。受试者实际的访视时间为下午，但是病历记录中显示的就诊时间为当天早上。

3. 某受试者的某项临床检查的实际检查时间早于研究医生在电子病历系统中开医嘱的时间。

朋辈互助小组对上述问题进行了提问和澄清，从而了解问题的实质以及相关影响。在这个抽丝剥茧的过程中，小伙伴们的思路逐渐变得清晰，问题的实质也逐渐从冰山下显露出来。随后，小伙伴们对这些问题到底违背了ALCOA哪一条原则进行了逐一深入探讨和剖析。根据小组讨论，提出以下建议确保临床试验电子病历系统及数据记录符合GCP的要求以及相应CAPA的注意事项：

▪临床试验对电子病历系统需要满足中国GCP （第25 条）的基本要求，即应当具有完善的权限管理和稽查轨迹，可以追溯至记录的创建者或者修改者，保障所采集的源数据可以溯源。

• 无论是纸质还是电子病历，源数据都要符合ALCOA+原则（可归因性、易读性、同时性、原始性、准确性、 完整性、一致性和持久性）。

• 申办者/CRO 建立电子系统评估流程/指南，在研究中心选择或启动阶段，监查员对研究中心的电子病历系统进行评估。

•  对于不满足基本要求的不能作为临床试验的原始记录，建议对系统进行升级符合基本要求后再作为原始记录使用，或采取相应的措施确保数据可靠，符合ALCOA+的要求。

• 值得注意的是，

• 使用电子病历系统记录较纸质文件记录的好处包括：记录的数据更易识别更可控可信；保证受试者治疗信息完整地统一存放，保证信息的可及性以及医院各科室/跨院共享，便于更好的对受试者进行安全性评估与处理。这些好处也是中国GCP要求在临床试验中首选使用电子病历的原因之一。

• 在临床试验开始前，建议监查员和研究者确认源数据的来源并签署源数据位置确认书。在临床试验进行中应定期查看该确认书，如果源数据来源有变更，要及时更新确认书。

▪非中心访视/沟通（如，电话访视）的病历记录的基本要求

• 使用研究中心常规的记录方式。如有“免挂号费登记”功能的电子病历系统，可实现电话访视记录在电子病历中。

• 记录的内容需要满足5个 “W”+一个“H”：why:沟通的具体原因、when: 沟通的具体时间、where: 地点、who: 参与沟通的人员及与受试者的关系、how: 沟通方式，电话还是来院就诊等，如电话建议记录电话号码以便日后查找、what：描述沟通内容。

▪制定CAPA需要考虑的因素

• 首先需要了解清楚发生的问题，避免还没弄清事实就直接制订解决方案。如，中心3 电子系统不太稳定是指什么？搜索不到信息的原因是什么？是否每个研究者都清楚查阅的方法和路径等。通过有效的提问了解事实的全貌，最终找出问题背后的根本原因。

• 有思辨能力。对潜在的问题，需要了解相关流程 （实际操作是怎样的），然后判断是否违背法规，是否属于问题。如，中心3电子病历系统病历创建早于实际就诊时间问题，通过流程分析了解：受试者访视当天，由于研究医生提前查询受试者来访情况，顺便在系统中建立了门诊病历。通过查阅相应的稽查轨迹，确认研究医生只是在受试者访视前创建了空白病历记录，而没有随访内容。再比如，中心3某项检查的检查时间早于研究医生开医嘱的时间问题，通过流程分析了解：该检查（客观的眼部影像学检查）的医嘱与检查流程均由同一研究医生完成，由于时间/空间限制研究医生会先给受试者完成检查，操作完成后再立即补充一个医嘱，这个流程与医院常规流程一致。以上两个例子最初被判断可能违背了电子病历中数据记录同时性要求，而通过分析判断均不属于问题。

• 评估问题严重程度和波及范围，如，中心1 电子系统，应要求中心导出稽查轨迹字符并进行转化，确认是否可读，且评估修改的内容是否合理、可信。以便判断对数据完整性与真实性的影响，影响范围程度等，制订有效的整改计划。

▪其他提醒：

• 熟知法规，了解每条法规背后的逻辑。

• 结合项目全面考虑问题，即如何确保合规又可以对临床项目进度影响最小。不能脱离“业务”空谈质量。

• 有效的解决方案要以了解清楚事实为前提，了解事实全貌，找到根本原因，判断对项目的影响 （如关键研究终点、数据真实性、受试者安全等），然后制订CAPA。无效的CAPA不但不能避免问题重复发生，还浪费时间和资源。

参考文献：  

▪《中国药物临床试验质量管理规范 》2020年7月1日 第二十五条（二）： 研究者应当确保所有临床试验数据是从临床试验的源文件和试验记录中获得的，是准确、完整、可读和及时的。源数据应当具有可归因性、易读性、同时性、原始性、准确性、完整性、一致性和持久性。源数据的修改应当留痕，不能掩盖初始数据，并记录修改的理由。以患者为受试者的临床试验，相关的医疗记录应当载入门诊或者住院病历系统。临床试验机构的信息化系统具备建立临床试验电子病历条件时，研究者应当首选使用，相应的计算机化系统应当具有完善的权限管理和稽查轨迹，可以追溯至记录的创建者或者修改者，保障所采集的源数据可以溯源。

▪FDA 21 CFR Part 11-Electronic Records; Electronic Signatures

▪EMA Guideline on Computerized System and Electronic Data in Clinical Trials (9 Mar 2023)

朋辈互助活动希望基于实际案例的讨论，提供多样化的视角，从而提升解决实际问题的能力。

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